Мертворождаемость в Кемеровской области: основные причины, факторы риска, проблемы оказания помощи

Женское здоровье и репродукция № 2 (33), 2019. Беременность и роды высокого риска: профилактика акушерских и перинатальных осложнений

Карелина Ольга Борисовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач акушер-гинеколог высшей категории. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: ivolga.karelina@mail.ru

Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист МЗ РФ по акушерству и гинекологии в СФО, президент Кемеровской РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов». 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: artymuk@gmail.com

Цель исследования: провести анализ основных причин мертворождений у женщин Кемеровской области в 2016–2017 гг., определить роль анамнестических данных, осложненного течения гестации, влияние проблем оказания медицинской помощи на ведение беременности и родов.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы 308 историй родов: I группу составили 154 пациентки с мертворождением, II группу — 154 пациентки с живорождением.

Результаты. Основными причинами мертворождений у женщин Кемеровской области явились острая асфиксия плода (48,7%) и плацентарная недостаточность (43,5%). Обнаружилось также, что в регионе есть проблемы с реализацией клинических протоколов и проблемы организации помощи: несвоевременная госпитализация при отслойке плаценты и тяжелой преэклампсии; задержка с родоразрешением при отслойке плаценты, тяжелой преэклампсии, задержке внутриутробного развития плода, гемолитической болезни плода.

Заключение. Основной причиной мертворождений является острая асфиксия плода, развившаяся во время родов. Анализ региональных особенностей мертворождения позволяет оценить качество и выявить проблемы оказания акушерской помощи на догоспитальном этапе и в родовспомогательных учреждениях, что необходимо учитывать при разработке мер по снижению перинатальной смертности.

Перинатальная смертность является основным качественным показателем здоровья населения, отражающим как клинико-биологические, так и медико-организационные особенности репродуктивного процесса. Значения данного показателя характеризуют состояние неонатальной и акушерской помощи и ее дефекты, прежде всего предотвратимые, а следовательно, отражают эффективность деятельности медицинских организаций [1–4]. Снижение перинатальной смертности и сохранение жизни и здоровья рождающегося потомства — это необходимое условие демографического развития страны и фактор национальной безопасности.

В общей структуре перинатальных потерь велика доля мертворождаемости. Значимый процент женщин с мертворождением — социально неблагополучные беременные, вследствие чего показатель мертворождаемости может косвенным образом характеризовать социально-экономический уровень развития региона [5–7].

Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у него признаков живорождения. Исчисляется мертворождаемость в промилле по формуле: число детей, родившихся мертвыми, деленное на число всех родившихся детей (живыми и мертвыми), умноженное на 1000. На показатели мертворождаемости оказывает влияние множество факторов: экономическое развитие страны, региональные особенности, возраст беременной, паритет родов и др. [6, 8, 9]. Структура таких потерь нуждается в систематическом анализе для определения пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Неблагоприятными тенденциями являются растущий темп показателя мертворождаемости (от 5,8 в 2004 г. до 6,03 в 2016 г. и 5,87 в 2017 г.) и увеличение в структуре мертворождаемости антенатальной смертности. По результатам отчета Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, антенатально из числа мертворожденных в 2016 г. в РФ погибли 89,8% детей, в Кемеровской области эти потери составили 89,3%, в 2017 г. — 89,0% и 87,8% соответственно.

Цель исследования: провести анализ основных причин мертворождений у женщин Кемеровской области в 2016–2017 гг., определить роль анамнестических данных, осложненного течения гестации, влияние проблем оказания медицинской помощи на ведение беременности и родов.

Материалы и методы

По запросу Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области ретроспективно по типу «случай — контроль» проанализированы 308 историй родов женщин, родоразрешенных в родовспомогательных учреждениях Кемеровской области в 2016–2017 гг. I группу составили 154 пациентки с мертворождением, II группу — 154 пациентки с живорождением.

Средний возраст участниц I и II групп статистически значимо не различался и составил 28,67 и 28,71 года соответственно (р = 0,051). Подробная характеристика пациенток представлена в таблице.

 

Таблица. Характеристика участниц исследования, n (%)

Результаты

В результате проведенного исследования выявлены основные значимые факторы риска мертворождений у женщин Кемеровской области: острая асфиксия плода (χ² = 84,3; р = 0,006), преждевременная отслойка плаценты (χ² = 71,1; р = 0,003, плацентарная недостаточность (χ² = 58,3; р = 0,005), преждевременные роды (χ² = 38,8; р = 0,008), ВИЧ-инфекция (χ² = 34,9; р = 0,006), курение (χ² = 20,3; р = 0,005), медицинские аборты в анамнезе (χ² = 19,9; р = 0,007), хламидиоз (χ² = 17,3; р = 0,007), нерегулярное посещение женской консультации (χ² = 16,2; р = 0,007), отсутствие прегравидарной подготовки (χ² = 14,4; р = 0,060).

Основными причинами мертворождений у женщин Кемеровской области явились острая асфиксия плода (n = 75, 48,7%) и плацентарная недостаточность (n = 67, 43,5%). Причиной острой асфиксии в 36 (23,4%) случаях стала отслойка плаценты, в 39 (25,3%) — дистресс плода в родах [10, 11].

Основные проблемы оказания медицинской помощи при преждевременной отслойке плаценты: позднее обращение самой пациентки — 31,6% , нарушения, связанные с организацией медицинской помощи, нарушение этапности — 2,6%, трудности в постановке диагноза — 13,2%. Среднее время от возникновения клинических симптомов отслойки плаценты до госпитализации пациентки в стационар составило 57 мин, среднее время от поступления в стационар до экстренного родоразрешения — 21 мин, в 2 случаях произошла задержка операции.

Проблемы оказания медицинской помощи при острой асфиксии в родах: позднее обращение самой пациентки после начала родовой деятельности — 32,5%, несоблюдение протокола по анте- и интранатальному мониторингу — 17,5%, обвитие шеи плода пуповиной, короткая пуповина, истинный узел на пуповине — 27,5%, причины дистресса плода в родах не были установлены у 22,5% пациенток.

Причиной асфиксии на фоне хронической плацентарной недостаточности у 16,9% женщин явилась инфекция, у 8,9% — тяжелая преэклампсия, у 17,7% — задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Проблемы оказания медицинской помощи при ЗВУР плода:

  • ведение гравидограммы: она не велась у 41,4% участниц, велась формально у 13,8%, составлялась не в соответствии со стандартами ВОЗ у 17,2%;
  • третий скрининг (соответствие размеров плода срокам гестации): не проведен у 24,1% пациенток, у 3,5% некорректно определили сроки гестации, 27,6% беременных не наблюдались вовсе;
  • несвоевременная диагностика преэклампсии и подбор гипотензивной терапии, в последствие приведшие к ЗВУР плода, имели место у 10,4% женщин;
  • отказались от госпитализации 20,7% пациенток.

Основные проблемы оказания помощи пациенткам с тяжелой преэклампсией — это недооценка тяжести состояния (28,6%), несвоевременные госпитализация и родоразрешение (57,1%), позднее обращение пациентки (28,6%), неадекватная терапия (21,4%). Диагноз тяжелой преэклампсии не был выставлен в 21,4% случаев.

Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, как причина мертворождения были диагностированы у 7 пациенток. Пять (71,4%) женщин отказались от прерывания беременности, в одном случае беременность была прервана по медицинским показаниям в 26 недель из-за поздней диагностики порока развития. У одной не наблюдавшейся беременной порок развития ЦНС плода: анэнцефалия, спинномозговая грыжа шейно-грудного отдела позвоночника — не выявили на амбулаторном этапе.

У 2 пациенток с гемолитической болезнью плода по резус-фактору было запоздалое родоразрешение вследствие несоблюдения протокола ведения данной категории пациенток и несвоевременно поставленного диагноза.

В результате проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1) 26% участниц исследования не наблюдались или не соблюдали рекомендации врача;

2) в регионе все еще есть проблемы с реализацией клинических протоколов, в 31% проанализированных случаев клинические протоколы не соблюдались;

3) существуют проблемы организации помощи: несвоевременная госпитализация при отслойке плаценты и тяжелой преэклампсии; задержка с родоразрешением при отслойке плаценты, тяжелой преэклампсии, ЗВУР плода, гемолитической болезни плода;

4) отсутствует скрининг-диагностика для подтверждения гематогенной и хламидийной инфекции.

Заключение

Основной причиной мертворождений является острая асфиксия плода, развившаяся во время родов. Анализ региональных особенностей мертворождения позволяет оценить качество и выявить проблемы оказания акушерской помощи как на догоспитальном этапе, так и в родовспомогательных учреждениях, что необходимо учитывать при разработке мер по снижению перинатальной смертности [8, 9, 12–14].

  1. Карелина О.Б., Артымук Н.В. Факторы риска асфиксии новорожденных у женщин с ожирением. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016; 1(2): 30
  2. Khader Y., Al-Sheyab N., Alyahya M., Batieha А. Registration, documentation, and auditing of stillbirths and neonatal deaths in Jordan from healthcare professionals' perspectives: reality, challenges and suggestions. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018: 1–11. DOI: 10.1080/14767058.2018.1531120
  3. Wood S., Tang S. Stillbirth and large for gestational age at birth. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018: 1–6. DOI: 10.1080/14767058.2018.1534229
  4. Yi Wen P., Broom E., Flatley C., Kumar S. Maternal demographic and intrapartum antecedents of severe neonatal outcomes at term. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018: 1–6. DOI: 10.1080/14767058.2018.1540581
  5. Altijani N., Carson C., Choudhury S.S., Rani A., Sarma U.C., Knight M. et al. Stillbirth among women in nine states in India: rate and risk factors in study of 886,505 women from the annual health survey. BMJ Open. 2018; 8(11): e022583. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-022583
  6. Bilsteen J.F., Andresen J.B., Mortensen L.H., Hansen A.V., Andersen A.N. Educational disparities in perinatal health in Denmark in the first decade of the 21st century: a register-based cohort study. BMJ Open. 2018; 8(11): e023531. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-023531
  7. Duffy C.R., Moore J.L., Saleem S., Tshefu A., Bose C.L., Chomba E. et al. Malpresentation in low- and middle-income countries: associations with perinatal and maternal outcomes in the Global Network. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018. DOI: 10.1111/aogs.13502
  8. Alliance for Maternal and Newborn Health Improvement (AMANHI) mortality study group. Population-based rates, timing, and causes of maternal deaths, stillbirths, and neonatal deaths in south Asia and sub-Saharan Africa: a multi-country prospective cohort study. Lancet Glob. Health. 2018; 6(12): e1297 DOI: 10.1016/S2214-109X(18)30385-1
  9. Finocchario-Kessler S., Goggin K., Staggs V., Wanyenze R.K., Beyeza-Kashesya J., Mindry D. et al. High report of miscarriage among women living with HIV who want to conceive in Uganda. BMC Res. Notes. 2018; 11(1): 753. DOI: 10.1186/s13104-018-3857-9
  10. Johnson G.J., Clark S.L., Turrentine M.A. Antepartum testing for the prevention of stillbirth: where do we go from here? Obstet. Gynecol. 2018; 132(6): 1407–11. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002967
  11. White S.W., Newnham J.P. Is it possible to safely prevent late preterm and early term births? Semin. Fetal Neonatal Med. 2018; pii: S1744-165X(18)30125-2. DOI: 10.1016/j.siny.2018.10.006
  12. Carter E.B., Stockburger J., Tuuli M.G., Macones G.A., Odibo A.O., Trudell A.S. Large for gestational age and stillbirth: is there a role for antenatal testing? Ultrasound Obstet. Gynecol. DOI: 10.1002/uog.20162
  13. Kulkarni N., Rosario D.P., David L.S., Vijayaselvi R., Beck M.M. Decoding stillbirths using the ReCoDe classification: Study from the developing world. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2018. DOI: 10.4274/jtgga.2018.0080. http://www.jtgga.org/archives/archive-detail/article-preview/decoding-stillbirths-using-the-recode-classificati/19883 (дата обращения - 15.01.2019).
  14. Loghi M., D'Errico A., Tamburini C., Cuttini M. Stillbirth and perinatal mortality rates: registration criteria and epidemiological consequences. Epidemiol. Prev. 2018; 42(5–6): 386–7. DOI: 10.19191/EP18.5-6.P386.114

Карелина О.Б., Артымук Н.В. Мертворождаемость в Кемеровской области: основные причины, факторы риска, проблемы оказания помощи // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/mertvorozhdaemost-v-kemerov (дата обращения: дд.мм.гггг).

Предыдущая статья


Нефармакологические подходы к обезболиванию родов

Родовая боль, по мнению женщин, считается одной из самых сильных [1]. Исследования с использованием ...

Читать

Следующая статья


Клинический случай родоразрешения пациентки после трахелэктомии с применением никелид-титанового импланта

Прогноз онкологической патологии определяется одним показателем — степенью распространенности опухол...

Читать

Наверх